Otorgar a las cláusulas de exclusión en los contratos de seguros de salud un carácter excepcional, sometidos al estricto cumplimiento de los requisitos generales y especiales del sistema de seguridad social, impide que a este derecho fundamental se le impongan obstáculos que dificulten su plena satisfacción, explicó la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia.

Precisó además que durante la vigencia del seguro de salud las entidades aseguradoras no pueden agregar exclusiones, aunque se funden en preexistencias médicas anteriores al perfeccionamiento del contrato, en garantía de los derechos de los asegurados y evitando modificaciones unilaterales, para impedir que por esta vía el asegurador incluya enfermedades que inicialmente no fueron contempladas expresamente en la póliza como excluidas.

Por lo anterior, al momento de realizar la afiliación o de suscribir el contrato deben señalarse de manera taxativa y expresa las exclusiones médicas respecto de las cuales no se dará cubrimiento alguno.

Si esto no ocurre, no es posible que la compañía de medicina prepagada o la aseguradora puedan relevarse de la obligación de autorizar y cubrir los tratamientos o servicios médicos que el beneficiario o asegurador requieran, invocando o valiéndose de cláusulas ambiguas o generales, como por ejemplo aquellas que dicen excluir todas las enfermedades congénitas o todas las preexistencias.

Por tratarse de un contrato de adhesión impera en ellos la buena fe reforzada, y las cláusulas ambiguas y generales deben interpretarse a favor del beneficiario o asegurado y no en su contra.

En el caso concreto, un padre solicitó declarar que una aseguradora incumplió el contrato de seguro por no cancelar los gastos médicos de una intervención para su hijo. El alto tribunal casó la sentencia y declaró el incumplimiento del contrato parte de la aseguradora (M. P. Aroldo Wilson Quiroz Monsalvo).

Sent-SC-4872022

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